На днях будут выписаны из больницы разделенные сиамские близнецы Зита и Гита Резахановы, история которых теперь известна миллионам людей во многих странах. Две скованные жестокой судьбой в одно тело быстроглазые и веселые несмотря ни на что девчушки стали героинями сотен газетных публикаций, десятков телепрограмм. Началась эта известность года два назад, когда российское телевидение показало трогательный фильм об их судьбе и горячем желании разделиться и ради этого пойти на самые сложные операции. До того девочек знали только в киргизском селе Дженги-Джер, где они родились, да в специализированном интернате для детей-инвалидов, где росли. После фильма пришла известность, семье пытались помочь многие благотворительные фонды, германское телевидение собирало деньги на операцию, девочек консультировали врачи нескольких стран. В одних клиниках отказывали сразу, в других запрашивали очень большие, невероятные для семьи деньги...
Прооперировали сестер в Московской городской детской больнице № 13 им. Филатова - успешно и абсолютно бесплатно. Сейчас Зита и Гита быстро восстанавливаются, набираются сил, уже устали от внимания прессы. Не слишком рады интересу журналистов и врачи - боятся неточных, а то и тенденциозных публикаций, после которых им трудно работать. Но для читателей "Известий" они согласились рассказать все подробно.
Три варианта судьбы
Александр РАЗУМОВСКИЙ, заведующий отделением больницы: Сиамские близнецы рождались всегда и всюду в мире, с частотой примерно один случай на 50-100 тысяч родов. Уже несколько десятилетий, с тех пор как хирургия достигла определенного уровня, в подавляющем большинстве случаев их разделяют. Делают это как можно раньше, чаще всего в 5-6 месяцев. Более того, сейчас не принято рекомендовать женщине искусственное прерывание беременности, даже если патология выявлена достаточно рано. Считается, что этим детям в большинстве ситуаций можно помочь. Но мы имеем дело с очень редким случаем, когда пациенты дожили в таком статусе до 11 лет.
Юрий ИСАКОВ, академик РАМН, заведующий кафедрой детской хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета: Решение о возможности операции мы приняли не сразу. Мы реально оценивали, что может быть три варианта исхода. Первый: мы оперируем, и обе девочки остаются живы. Второй - обе в результате операции погибают. И третий - погибает одна. Шансы вполне могли быть равными, и зависело это не только от хирургов, но и от особенностей состояния пациенток. Поэтому с точки зрения врачебной этики у нас было два пути. Первый - рисковать. Второй - сказать родителям: нет, мы сделать ничего не можем.
А. Разумовский: Успех операции во многом зависит от конкретных условий: бывают близнецы анатомически полноценные, а бывает, что их нельзя разделить без ущерба для одного, вплоть до его гибели. Например, когда на двоих детей лишь одно сердце. Возникает очень сложная этическая проблема. И решения часто принимают не врачи, а родители и юридические органы. В Европе бывали случаи, когда родители не хотели разделения, но государство настаивало, и принималось решение в пользу операции. Права родителей в этих случаях игнорировались, а права детей ставились выше.
Ю. Исаков: Непростая ситуация возникла и у нас. У девочек была единая брюшная полость, общий таз и все его органы: лишь две почки, один мочевой пузырь, общая толстая кишка... Как разделить все это, как снизить риск неблагополучного исхода, как сделать результат максимально облегчающим жизнь девочек после операции? Все эти риски мы просчитывали и оценивали. В консилиумах принимали участие по 10-12 специалистов - заведующие отделениями, профессора. Ведь Филатовская является клинической базой нашего университета - где еще вы найдете городскую больницу, в которой работали бы 14 профессоров?
Владимир ПОПОВ, главный врач: И все равно мы все понимали, что риск гибели девочек был высок.
Ю. Исаков: При этом виде сиамских близнецов риск всегда велик. Ведь то, что существует в одном экземпляре, невозможно дать одной и не дать другой. Нельзя было, к примеру, мочевой пузырь отдать одной из девочек. Как только мы перерезали бы нерв, идущий от одной, он уже никогда не работал бы полноценно. И тем не менее технических манипуляций, которые нас пугали, не было. Сложнее было решиться морально. Чтобы разрешить сомнения, мы привлекли коллег - заведующего кафедрой детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Валерия Евгеньевича Щетинина и заместителя директора Института педиатрии и детской хирургии Владимира Михайловича Розинова. Несмотря на понимание проблемы, нам нужно было, чтобы кто-то увидел ее со стороны. Когда коллеги посмотрели на девчонок, на их улыбающиеся личики, когда познакомились с нашими планами, они поддержали решение оперировать. И это перевесило.
Операция шла 12 часов
Эдуард СТЕПАНОВ, академик РАМН, профессор кафедры детской хирургии РГМУ: Не менее важно было морально подготовить и родителей, и самих девочек к операции и ее последствиям. Мы не скрывали от них, что дети все-таки останутся глубокими инвалидами: у каждой останется по одной ноге, на переднюю брюшную стенку будут выведены стомы (трубочки для отправления естественных потребностей. - "Известия"). Но мы объясняли также, что с подобными устройствами многие больные живут долгие годы, что в жизни не это самое важное.
Александр РОМАНОВ, заместитель главного врача больницы: Перед операцией был составлен очень подробный и жесткий план. За сутки провели своего рода репетицию. Девочек с их согласия и при их живейшем участии подняли в операционную. Уложили на составленные вместе два операционных стола. Ведь нужно было как-то приспособиться и хирургам, и чтобы две бригады анестезиологов работали вместе. Необходимо было удобно разместить два наркозных аппарата, поставить монитор, термокоагулятор, все оборудование, которое могло понадобиться в ходе операции. Репетиция длилась около полутора часов. И когда их на следующий день повезли на операцию, уже все было удобно, мы не тратили лишнего времени.
В. Попов: В ходе самой операции было много непривычного для нас. Начать с того, что на девочек по-разному действовал наркоз.
А. Романов: Да, несмотря на то, что у них раздельное кровообращение, на уровне тазовых органов оно было перекрестным. Естественно, лекарства, введенные одной, попадали в кровоток другой, и это тоже надо было учитывать. Каждый из участников операции весь ее ход не раз прокрутил в голове и придумывал сам, как можно что-то улучшить. Операция трудоемкая, длилась вместе с подготовкой около 12 часов, но никаких отступлений от плана не было. Единственное открытие - толстая кишка снабжалась кровью двумя брыжейками, от обеих девочек. Такого в общем-то не бывает. Но мы этому обрадовались, появилась возможность толстую кишку разделить пополам и сформировать практически полноценные кишечники, что очень важно для пищеварения.
Ю. Исаков: Еще одна сложность - наличие недоразвитой третьей ноги. Тут очень уместным оказалось предложение Александра Юрьевича Разумовского максимально использовать ее ткани. Косточки и недоразвитые суставы удалили, а нервы, сосуды, ткани, кожу и даже надкостницу использовали для того, чтобы закрыть обширную рану.
А. Романов: После разделения получился большой дефект тканей - примерно 20 на 15 сантиметров, то есть по сути половина поперечного среза туловища на уровне таза.
Э. Степанов: Для того чтобы закрыть этот дефект, мы использовали специальную пленку "Гордекс". Это мелкоячеистая пленка, с одной стороны гладкая, с другой - типа сетки, биологически интактная. Из нее выкроили своего рода заплатки, они потом прорастают соединительной тканью. А сверху уложили полнослойный лоскут их собственной ткани из дефектной ноги и тоже пришили по периметру.
В. Попов: Интересно, что третья нога снабжалась кровью и иннервировалась также от обеих пациенток - одна девочка могла согнуть ее в колене, а другая управляла стопой. Это большое счастье, что удалось анатомически выделить все сосуды из дефектной ноги, не пересекая их. Ведь чем больше пересекаешь сосуды, тем хуже лоскут ткани будет снабжаться кровью и приживать. Микрохирурги с этим блестяще справились.
Мы очень благодарны коллегам, которые их обследовали в Германии. Нас по первому обращению снабдили всей документацией: хорошего качества - компьютерной томограммой, иммунограммой и другими документами, так что многое нам не пришлось повторять.
Кто кому помогал
А. Романов: В тот день все сотрудники хирургических отделений, даже те, кто не принимал участия в операции, были на месте в полной готовности до ее окончания. В операционной работали врачи всех пяти хирургических отделений, сменяя друг друга. Всего участвовало 11 хирургов, семь анестезиологов, четыре операционные сестры и шесть сестер-анестезисток. В экспресс-лаборатории персонал был на месте также все 12 часов - могли понадобиться срочные анализы.Тот день всех объединил. Похожая ситуация была, пожалуй, лишь в 1988 году, когда произошло землетрясение в Спитаке.
Ю. Исаков: Все были наготове, но без беготни, суеты. Во время подготовки, многочисленных осмотров и консилиумов девочки очень помогали нам, буквально заражали своим оптимизмом, верой в успех.
В. Попов: Не скрою, у меня были сомнения насчет послеоперационного периода. Да и сейчас сомнения есть. Я часто к ним подхожу, спрашиваю: ну как, вам лучше стало вот так, по одиночке? И когда они говорят "да!", я потихоньку выдыхаю с облегчением и понимаю, что все сделано правильно. Так что психологически девочки были для нас камертоном. Но о своих сомнениях все равно помню, в том числе и в том, кто дальше их поведет по жизни.
А. Романов: Хотел бы еще сказать, что девочки с честью перенесли испытание, с большим мужеством.
Что дальше?
В. Попов: В реанимации у девочек был индивидуальный пост, за ними наблюдали круглосуточно врач и медсестра. Там происходило все так, как должно было происходить, и не потому, что они - исключение из правил. Перед этим точно так же выхаживали мальчика, которого задрал медведь, правда, о нем газеты не писали. Но в принципе детям нельзя долго находиться в больнице. Пока бог миловал, и никакой детской инфекции не возникло. Но иммунитет у девочек снижен, после такой операции это естественно. Нас уже обвиняли публично, что мы стремимся их быстрее выписать, "вытолкнуть" из больницы... Глупость несусветная, если бы не хотели их лечить, то и не взялись бы, а заставить нас никто не мог.
Ю. Исаков: С точки зрения хирургии, они полностью восстановились, их можно выписывать. Протезирование будет проводиться не у нас, а в профильном учреждении. Но самый главный процесс реабилитации детей должен идти дома. Это психологически комфортно, они должны привыкнуть к той мере здоровья, которая у них сейчас есть. Высказываются опасения, что врачи в Киргизии не смогут заниматься их дальнейшим лечением. Это ерунда, в ближайший год никаких операций им не нужно. Мы будем поддерживать контакты с клиникой в Бишкеке, и если потребуется помощь, всегда ее обеспечим.
Э. Степанов: Пока говорить о возможностях протезирования сложно. Наклон таза у девочек, к сожалению, невыгоден для протезирования, тазобедренные суставы расположены неправильно.
А. Романов: Правда, теперь у одной бедро понемногу приводится к средней линии, что дает определенные надежды.
В. Попов: Желание ходить у них так велико, что костыли теперь стоят рядом с кроватями, и одна уже довольно успешно передвигается с их помощью.